Tarihsel olarak, saçlar insanların gurur kaynağı ve süslerini koruduğu gibi ayırt edici özelliklerini sağlayan bir dokudur. Saçlar insanların en değişken karakteristiklerinden biridir. Saçların rengi, uzunluğu, yoğunluğu, yapısı ve şekli farklı ırkların ve etnisitelerin farklılığının karakterizasyonunu sağlar. Saç stili ve süslenmesi yaşla değişir. Günümüzde kadınlar kadar erkekler de saç modasına ve ürünlerine büyük önem vermektedir. Bunlar göz önünde tutulduğunda, saç kaybının nasıl bir endişeye sebep olduğu ve saç restorasyonuna ilginin neden bu kadar fazla olduğu anlaşılabilir. Yaşlanmaya bağlı etkilerin ortaya çıktığı popülasyonda genç görünmeye olan ilginin artmasıyla saç restorasyonuna ilgide bu oranda artmaktadır. Bununla birlikte, saçların soğuya, sıcağa ve ultraviyole ışınlarına karşı koruyucu etkilerinin olması da saç restorasyonuna ilgiyi arttıran diğer faktörlerdir.

Saç restorasyonu ile ilgilenen cerrahların saçların temel anatomisini ve estetiğini bilmesi başarılı sonuçlar alınması için temel bir gerekliliktir. Saçların karakteri ve yapısı gelişim evrelerine ve lokalizasyonlarına göre çok değişkenlik göstermektedir. Lanugo saçlar, anne karnında bulunan fetusta 8. gebelik ayı civarından dökülen yumuşak, ince, açık ve renksiz saçlardır. Vellus saçlar, ergenlik öncesi dönemde mevcut olan alın ve kafada görülen ince, açık ve hemen hemen görünmez saçlardır. Terminal saçlar, yetişkinliklerde görülen kalın, çeşitli renklerde olabilen, uzun saçlardır. Terminal saçların alt tipleri kafa derisi, kaş, üst dudak üstü, çene, koltukaltı, genital bölge ve göğüs ön duvarında görülür. Ergenlik döneminde yüzdeki vellus kılları terminal kıllara dönüşerek sakalı oluşturur. Her iki cinste de görülen Erkek tipi kellikte terminal saçlar vellus kıllarına dönüşür.

Erkek tipi kellik, saçların terminal tipten(sağlıklı, kalın) vellus(açık, mikroskopik) tipe kademeli olarak dönüşmesiyle karakterizedir. Genetik olarak görülen bu durum dolaşımdaki androjenlere bağımlıdır. Saçlardaki seyrelme ergenlik döneminde dolaşımdaki androjenlerin miktarının artmasıyla ilk kez ortaya çıkar. Başlangıçta saç çizgisi geriler ve giderek sadece temporal(şakaklar) ve başın arka tarafında saç kalacak şekilde ilerler.

Erkek plazmasında bulunan temel androjen testislerden salgılanan testosteron iken kadınlarda böbreküstü bezinden salınan dehidroepiandrosteron sülfat, androstenodiol sülfat ve 4-androstenodiondur. Testosteron ve kadınlarda salgılanan proandrojenler hedef dokularda bulunan 5 alfa-redüktaz enzimi ile biyolojik olarak aktif dihidrotestosteron’a dönüşürek kadınlarda ve erkeklerde görülen androjenik saç dökülmesine neden olur.

Yukarıda anlatılan saç anatomisi ve fizyolojisinden de anlaşılacağı üzere optimal greft surveyi ve saç büyümesinin en üst düzeyde sağlanması tek başına saç telinden daha fazlasının transplante edilmesine bağlıdır.

Çıplak bir saç telini mikrogreft olarak almak, saç telinin yaşamasını sağlayacak vital yapılardan yoksun bırakır. Hafifçe dolgun ve intakt folliküler ünite greftleri çok daha başarılı olmaktadır. Bu açıdan bakıldığında saç ekimi işlemi aslında saç teli ekimi değil aşağıda görülen saç teli ya da saç tellerini içeren folliküler ünitelerin ekimidir.

Folliküler ünite

Saçlı derinin arkasında, folliküler üniteler halinde bulunan ve dökülmeye karşı oldukça dirençli saçların, saçsız bölgeye transplantasyonu saç replasman cerrahisinin temelini oluşturur. Donör alan baskınlığı kavramı; temel olarak dökülmeye dirençli saçların, saçsız bölgeye ekilmesinden sonra da dökülmeye dirençli oldukları anlamına gelir.

ERKEK TİPİ KELLİĞİN SINIFLANDIRILMASI

Erkek tipi kellik 8 tip olarak sınıflandırılır. Tip I’de ön saç çizgisinde minimal çekilme vardır veya çekilme yoktur. Tip VII’de ise bu bölgede sadece at nalı şeklinde az bir alanda seyrek bir tabaka ince saç bulunur.Kadınlarda görülen androjenik alopesi kaybın miktarına göre 3 tip olarak sınıflanır. Saçlardaki seyrelme genellikle çok daha yaygındır ve çoğu vakada ön saç çizgisi korunmuştur. Sadece kafa arkası bölgede saçların yoğunluğu ve kalitesi iyidir. Kadınlarda görülen androjenik alopesi için dolaşımdaki androjenlerin seviyesinin aşırı yükselmesi veya hormonal dengesizlik bir gereklilik değildir. Hatta çoğunda androjen seviyeleri normaldir. Saç folliküllerindeki androjen reseptörleri dehidrotestosterona aşırı duyarlıdır ve bu durum genetik yatkınlığa bağlı olabilirde olmayabilirde.

FOLLİKÜLER ÜNİTELERİN ELDE EDİLMESİ

Folliküler üniteler saçlı derinin arkasından iki yolla elde edilebilirler; “saç içeren şerit eksizyonu” ve deliciler(punch) kullanılarak “folliküler ünitelerin donör sahadan direkt alınması”.

Saç içeren şerit eksizyonu folliküler ünite transplantasyonu (FUT) olarak adlandırılmıştır. Önceden folliküler üniteler sadece şerit şeklinde çıkarılan saçlı derinin, saç içeren parçalara ayrılması ile elde edilebilindiğinden “FUT” denilince direkt şerit eksizyonu akla gelmiştir. Bu yöntem 1990’larda popüler hale gelmiştir.

Folliküler ünitelerin donör alandan direkt olarak ince bir delici ile alınması ve böylelikle saçın bir şerit halinde kesilip çıkarılması ihtiyacının ortadan kalkması ilk defa Dr.Wood tarafından “Wood’s tekniği” olarak ortaya atılmıştır. Bu yönteme daha sonra “folliküler ünite ekstraksiyonu” (FUE) adı verilmiştir. Aslında “FUE” de bir folliküler ünite transplantasyonudur. Yani saç ekiminde “FUT”, “FUE” karşılaştırması yapılması terminolojik olarak tamamen yanlıştır. Karşılaştırma “şerit eksizyonu” ve “FUE ” arasında yapılmalıdır. FUE tekniği ile alınan greftlerin tutma yüzdesi FUT tekniği ile alınanlarla aynıdır.

ŞERİT HALİNDE EKSİZYON YÖNTEMİ (FUT TEKNİĞİ)

Tek şerit halinde eksizyon, uygulanması kolay olduğu için eskiden oldukça sık kullanılmakta ve saç ekimi yaptıracak adaylara oldukça sık önerilmekteydi. Fakat pek çok dezavantajı vardır. Bu yöntemde saçlı deride iki kulak arasında bulunan bir bölge bistüri yardımı ile kesilerek bir şerit elde edilir. Ortaya çıkan cerrahi yara, dikişler ile onarılır. Oluşacak olan izin görülmemesi için hasta saçlarını her zaman uzun kullanmak zorundadır. Elde edilen bu şeritten ortalama 1500 folliküler ünite hazırlanır. Bu sayının daha fazla arttırılması için şerit ya daha kalın, ya da kulakların üzerine doğru uzatılarak daha uzun çıkarılmalıdır. Eğer daha kalın çıkarılırsa gerginlik artacağından dikiş sonrası oluşacak izlerde genişleyebilir. Eğer daha uzun çıkarılırsa, bu oluşacak olan izin yanlardan görünmesine yol açar. Aynı uzunlukta ve genişlikteki bir şeritten daha fazla saç elde etmek için kullanılan diğer bir yöntemde sayıyı arttırmak için çıkan folliküler ünitelerin mikroskop altında tek tek saçlara ayrılarak mikrogreftlerin elde edilmesi yöntemidir. Fakat şu da unutulmamalıdır ki bir bütün halinde bulunan folliküler ünite greftlerinin bölünmesi daha yavaş büyüme hızı ile sonuçlanır. Donör şerit eksize edilirken veya greftler hazırlanırken saç follikülüne zarar verilirse saçın yaşayabilirliği %50 oranında düşmektedir.

FUE TEKNİĞİ

FUE, folliküler ünitelerin alınması farklı fakat implantasyonun FUT ile aynı olduğu bir saç transplantasyon tekniğidir. Bu metod ile dikiş kullanılmadan başın arka tarafından özel mikrodelicilerle folliküller greftler alınır ve ekimi yapılır.

En çok kullanılan donör alanlar kafa arkası ve şakakların arka tarafıdır. FUE yöntemi bu bölgelerinde saçları yetersiz hastaların vücudunun diğer yerlerinden de greft alınabilmesine olanak verir.

Operasyon günü saçların alınacağı donör alan 1-2mm kısalıkta olacak şekilde kesilir. Hasta operasyon masasına yüzükoyun yatar. Tüm donör sahaya lokal anestezi uygulanır. Donör alandan 0.6, 0.8 veya 1mm. lik mikrodeliciler yardımıyla greftler alınır. Alınan greftler hızla, içerdikleri saç teli miktarı ve kalınlıklarına göre ayrılır. Folliküllerin alınması ve ekimi arasındaki sürenin mümkün olduğunca kısa olması greft yaşayabilirliği açısından önemlidir. Sonrasında hasta sırtüstü pozisyona çevrilerek saçların ekileceğe bölge lokal anestezi ile uyuşturulur ve orijinal saç yönleri tespit edilerek folliküllerin ekileceği kanallar bu yönlere uygun olacak şekilde minibistüri yardımıyla açılır. Burada ön saç çizgisi oluşturulması doğal olacak şekilde girintili çıkıntılı olmalı ve tekli folliküller çok daha sık kullanılarak istenmeyen yapay görünümden kaçınılması gerekmektedir. Ayrıca hastaların saçlarını tarama yönlerinin bilinmesi de önemlidir. Folliküllerin nereye ekileceğinde hastalarımızın istekleri belirleyici olmakla birlikte bu konuda kişiye özel öneriler tarafımızdan yapılmaktadır. Burada önemli olan bir ayrıntı saç ekimi yaptıran kişinin ekim yapılacak alanda bulunan orijinal yerlerindeki saçlarında kayıp olması yani saç dökülmesinin devam etmesi durumunda ortaya çıkabilecek şekilsiz görünümden kaçınılması için cerrahın önerilerinin dikkate alınması gerektiğidir.

Peki bir saç ekimi seansında kaç adet folliküler ünite ekilmektedir? Bu konuda gerek yazılı basın gerekse internette 1500’den 5000 folliküler ünite ekimine kadar çok sayıda rakam bulunmaktadır. Açıkçası 3000-3500 greft üstündeki rakamlar bana reklam amaçlı yanıltmaca olarak görünüyor. Burada önemli olan, folliküllerin alınacağı alanın genişliği,saçların ne kadar açılı çıktığı, kanamaya eğilim gibi faktörlerdir ve bunlar hastadan hastaya değişmektedir. Ayrıca 3000-3500 greft alınması ve ekilmesi için minimum 8 saat gerekir ve bu sürenin uzaması alınan folliküllerin yaşayabilirliğini yani tutma şansını düşürmektedir. Bu yüzden biz saç ekimi yaparken alabileceğimiz en geniş alandan maksimum grefti alıp hızla ekim işlemini tamamlamaya çalışıyoruz. İşlem öncesinde belirleyebildiğimiz faktörler dışında işlem sırasında da ortaya çıkan faktörler alınan greft sayısını etkilemektedir. Bu açıdan bakıldığında ortalama 3000 greft alınıp en kısa sürede ekim işleminin tamamlanması başarılı bir saç ekimi işlemidir.

Saç ekiminden en az 15 gün önce kanamayı arttırıcı ilaçlar(arpirin, plavix gibi) ve bitkisel ilaçlar kesilmelidir. İşlemden önceki günlerde alkol ve sigaranın kesilmesi önerilir. Saçlı deriye uygulanan kozmetik amaçlı ürünler de en az 1 hafta önceden kesilmelidir.Saçlı deri hastalıkları varsa eğer operasyon öncesi tedavi edilmelidir. Tansiyon ve şeker hastalığı olanlar bu ilaçlarını hiç kesmeden kullanmalıdırlar. Başka kronik hastalığı olan hastalarda işlem öncesi muayenede doktorlarına bu konuda mutlaka bilgi vermelidirler.

SAÇ EKİMİ SONRASI DÖNEM

Geleneksel pansuman, antibiyotikli pomadla yüzeyde bir katman oluşturulup gazlı bezle üzeri kapatıldıktan sonra türban şeklinde sarılıp bunun üzerine elastik koruyucu örtülerek yapılır. Bu pansuman 2 gün sonra bizim tarafımızdan açılıp, ilk saç yıkama yapılarak sonraki 10-15 gün boyunca günde bir kez yapılacak yıkama işlemi hastalarımıza uygulamalı olarak gösterilmektedir. Hastaların bu dönemde yazılan reçeteyi kullanmaları önemlidir.

Saç ekiminin bir parçası olarak birkaç gün veya hafta sürebilen ağrı/rahatsızlık, ameliyattan iki gün sonra başlayan ve 2-4 gün sürebilen şişlik, 7-14 gün sürebilen kızarıklık ve kabuklanma, doğal saçta 8-12 hafta kadar sonra tekrar büyümenin başladığı telojen efiliyum çok istenmeyen ancak beklenen durumlardır.

Ekilen saçlar 2 ila 4 ay telojen (dinlenme) fazına girer ve ardından tekrar büyümeye başlarlar. Dikkat çekici oranda tekrar büyüme 4. ayda ortaya çıkar fakat nihai sonucun ortaya çıkması 1 yıl kadar sürer. Endişeli hastalar 4 ay kadar durumu çok kötü olarak algılayabilirler. Kadınlar bu süreyi geçirmekte daha fazla zorlanmaktadırlar. Bu hastalarda çeşitli kozmetik kapatıcılar ve şekillendirme hilelerine ek olarak bir süre peruk kullanma ihtiyacı doğabilir.

Postoperatif Komplikasyonlar

En yaygın komplikasyonlar transplante edilen dokunun alıcı bölgenin yüzeyinin altında sıkışmasıyla ortaya çıkan inflamatuar ve noninflamatuar lezyonlardır(püstüller, papüller, nodüller ve kistler). Bunlar genellikle içeri büyüyen saçlar ve gömülü greftlerin oluşturduğu epidermoid kistlerdir. Ameliyattan 8-12 hafta sonra normal büyüme zamanı ile aynı zamanda ortaya çıkarlar. Bazı lezyonlar kendi kendine gerilerken bazıları intralezyonel kortikosteroid ya da drenaj veya eksizyon gerektirirler. Özellikle vertekste lokalize kanamayla birlikte ameliyattan 24 saat sonra az sayıda greftin yerinden çıkması oldukça sık görülür.

Zaman içinde genellikle gerileyen daha kalın ve kıvırcık saç oluşumu ile karakterize saç dokusu değişiklikleri, genellikle folliküler bulbus ayrılmasına neden olan doku taşınmasıyla ilişkili olan düşük greft sağkalımı, greftlerin alıcı bölgeye tam uymadıklarında ya da implantasyon sırasında yüzeyin altında yerleşmesiyle yükselmiş ya da çökmüş greftler, bazı greftlerde kalan ayrılmış saçın spiküllerine yabancı cisim reaksiyonu ya da bakteriyel enfeksiyonların neden olduğu kronik follikülit, postfrontal bölgede yoğun ekim yapılmasına bağlı yetersiz kan akımı nedeniyle oluşan doku/greft nekrozu alıcı alanda görülen komplikasyonlardır. Frontal bölgede ön saç çizgisi oluşturulurken büyük greftlerin kullanılmasına bağlı hiperfibrotik frontal kabarıklık da ortaya çıkabilir.

Postoperatif Kontroller

Hastalar ameliyattan iki gün sonra pansumanların değişmesi ve daha küçük hafif bandajlar konması ya da hiç konmaması için çağrılır. Tipik kontroller 16. haftada erken yeniden büyümenin kontrolü ve 6-12. aylarda yapılır.

Birçok erkek hasta saç dökülmesini önlemek veya yavaşlatmak ve böylece parçalı kellik için gereken çok sayıda ameliyatı geciktirmek için 1mg finasterid kullanmalıdır. Hastaların %2 ile 4’ünde libido azalması gibi yan etkiler görülmekte ve ilaç kesildiğinde gerilemektedir. Topikal minoksidil saç kaybının geciktirilmesinde yaralıdır ve finasterid ile kombine veya tek başına kullanılabilir. Hasta bu ilaçları uzun dönem kullanmasa da postoperatif 6 ay kullanması transplante edilen saçların erken yeniden büyümesi ve şok kayıpların önlenmesi için gereklidir. Gebe kalmayı planlayan kadınlara finasterid verilmemelidir fakat topikal minoksidil kullanıbailir.

KIVIRCIK SAÇLARA SAHİP HASTALARDA SAÇ TRANSPLANTASYONU

Aşırı kıvırcık saçlara sahip hastaların genellikle düşük folliküler ünite yoğunlukları mevcuttur. Folliküler kökün ve bulbusun dar açılanması mikrodisseksiyonu daha zor ve greft ayrılmasından kaçınmayı daha karmaşık hale getirmektedir. Folliküler ünite etrafında daha fazla folliküler olmayan doku bırakılması bu problemi sıklıkla çözer. Ancak bu aynı zamanda daha büyük alıcı alana gereksinim duyulduğu anlamına da gelir. Bu saç dokusuna sahip bayan hastaların büyük çoğunluğunun kimyasal ya da mekanik saç kontrol araçlarının uzun süre kullanımına bağlı traksiyon alopesisi nedeniyle daha fibrotik alıcı sahaları mevcuttur. Bu tip saçlı derilerde alıcı sahanın hazırlığı için eksizyonel araçlar sıklıkla gereklidir. Bu hastalarda tek bir seansta yüksek yoğunluk elde etmek çok daha zor olsa da transplante saçların çok yönlülüğü bu düşük yoğunluğu bir açıdan karşılamaktadır.